바이오시밀러 시장의 걸림돌과 변화: 미국의 의료보험제도 및 유통구조

미국 바이오시밀러 시장은 미국만의 독특한 의약품 유통구조와 대체조제(interchangeability)의 어려움으로 유럽 시장과 차이가 존재한다. 과거 미국에 진출했던 바이오시밀러 업체들도 유럽에서와 마찬가지로 오리지널 대비 할인된 가격을 바탕으로 성공을 기대했으나 미국과 유럽 바이오시밀러 시장의 차이를 간과하면서 상이한 결과로 이어졌다.

 

1. 미국의 의료보험 제도와 의약품 유통구조에 따른 어려움, 그리고 변화 

미국의 독특한 의약품 유통구조를 이해하기 위해서는 먼저 미국의 의료보험 시장에 대한 이해가 필요하다. 미국의 의료보험은 운영 주체, 의약품의 특성에 따라 구분된다.

 

먼저, 운영 주체는 다음 3가지이다.

1) 정부 주도의 Medicare(65세 이상 또는 65세 미만의 장애 보유자 대상),

2) Medicaid(저소득자 대상)와 같은 공보험이 존재하며,

3) 개인 또는 단체(직장)가 가입하는 사보험사가 존재한다.

 

의약품 특성에 따라서는

1) 환자가 자가투여(self-administered)가 가능한 약국 판매 의약품들 (일반적으로 경구 제형 또는 피하주사 제형 의약품들이 해당)의 경우 ‘Pharmacy benefit system’에 의해 관리된다.

 

Pharmacy benefit system에서는 Cigna, CVS, OptumRx와 같은 ‘PBM(Pharmacy Benefit Manager, 의약품급여관리자)’들이 보험사들을 대신해 제약사들과 가격 협상을 진행하고, 의약품 처방목록(formulary list)을 관리한다. PBM들이 보험사 formulary 등재 여부, 동일 적응증 내에서 보험 가입자의 부담 비율이 결정되는 선호 품목(preferred list) 등재 또는 우선선 순위(tier) 관리를 담당하기 때문에 제약사들은 리베이트를 제공함으로써 본인들의 의약품이 경쟁사 대비 유리한 자리에 위치할 수 있도록 노력하고 있다. 

 

2) 정맥주사 제형과 같이 병원에서 의료진 주관 하에 투여가 이뤄지는 의약품들의 경우에는 ‘Medical benefit system’을 통해 관리된다.

 

한편 Medical benefit system의 경우 Pharmacy benefit system과는 달리 PBM의 리베이트가 금지되어 있다. 제약사들의 입장에서는 보험사들과의 관계가 중요하다. Pharmacy benefit system과는 달리 직접 보험사들이 선호 품목 또는 우선순위를 관리하고 있으며, 처방을 하는 의사들은 환자에게 가장 유리한 조건의 의약품을 처방하게 된다. 

 

종합하자면 Pharmacy benefit system에서는 PBM의 의약품 처방목록 등재 여부가 판매에 중요한 역할을 수행한다. Medical benefit system에서는 보험사들의 의약품 처방목록 등재가 관건이 된다.

 

Infliximab(레미케이드의 성분명)의 경우 정맥주사 제형의 자가면역질환 치료제인 만큼 Medical benefit system에 의해 관리되고 있다. 앞서 언급한 바와 같이 Medical benefit system에 포함된 의약품들의 경우 보험사들의 의약품 목록 등재 및 선호 품목 포함 여부가 핵심이다.

 

보험사들의 입장에서는 본인들의 이익을 극대화할 수 있는 의약품을 선호한다. 보험사들의 이익은 결국 제약사들로부터 수령하는 인센티브에서 병원에 일정부분 환급해주는 환급액 제한 금액이다. 결국 이 과정에서 리베이트 규모가 변수로 작용하게 된다.

 

제약사들의 리베이트 여력은 도매상에 의약품을 넘길 때 금액인 WAC(고시가격, Wholesale Acquisition Cost)과 리베이트를 제한 금액인 ASP(Average Sales Price)와의 차이를 통해 짐작 가능하다. 후발주자인 바이오시밀러 업체들은 기존 오리지널 제약사들보다 보험사에게 더 많은 유인을 제공해야 한다는 점에서 리베이트 여력이 중요하다. 

 

출시 초기 Inflectra의 고시가격인 WAC은 오리지널(Remicade) 대비 15% 할인됐으나 실질적인 WAC-ASP 금액 차이는
Remicade가 Inflectra 대비 약 60% 높았다. 결국 Inflectra는 출시 초기 고시가격에서 오리지널 의약품 대비 우위에 있었을 뿐 보험사들에게는 선택할 동기가 부족했다.

 

미국 의약품시장 가격결정 구조

실제로 출시 초기인 2018년에는 대부분의 미국 상위 사보험사들의 Infliximab 처방 목록에서 선호 의약품으로 오리지널인 Remicade가 포함되어 있는 것을 확인할 수 있다. 이는 결국 앞서 언급한 바와 같이 고시가격인 WAC은 바이오시밀러들이 오리지널 대비 15%, 35% 할인됐으나 WAC과 ASP의 차이, 즉 리베이트 여력은 오리지널이 바이오시밀러보다 커 보험사들 입장에서는 오리지널 처방을 선호하는 요인이 되었다.

 

다만, 주목할 점은 Inflectra를 비롯한 바이오시밀러들 역시 꾸준히 ASP를 인하한 점이다. 특히 Inflectra의 경우 리베이트 여력이 오리지널인 Remicade와 유사한 수준까지 확대되고 있어 향후 사보험사들의 formulary 내 선호 품목 포함 가능성은 높아질 전망이다.

 

2. 대체조제(Interchangeability, 바이오시밀러로 바꿔주는 것)의 어려움과 변화

미국에 진출한 바이오시밀러 업체들이 초반에 부진했던 또 다른 이유로는 대체조제의 어려움이있다. 대체조제란 기존에 오리지널 의약품을 투여받던 환자들이 동등한 효능이 입증된 바이오시밀러로 대체하여 조제할 수 있도록 하는 것을 의미한다. 

 

이는 결국 후발주자인 바이오시밀러가 기존 오리지널이 점유하고 있는 시장에 빠르게 침투하기 위한 필수 요건인 셈이다. 다만 현재까지는 미국에서는 대부분의 주(州)가 바이오시밀러의 대체조제를 허용하고 있음에도 불구하고 FDA로부터 교차처방이 가능하다고 승인을 획득한 바이오시밀러가 없다. 신규 환자에게만 사실상 처방이 이뤄진 이유다.

 

교차처방이 가능하도록 허가 받은 바이오시밀러가 부재했던 이유는 결국 ‘임상의 까다로움’ 때문이다. 2017년 1월 FDA가 발표한 BPCI Act(바이오의약품 가격 경쟁 및 혁신법안)에는 기존 오리지널과 유사하면서 동일한 임상결과가 예상되고, 교차처방 시 오리지널만 투약한 경우 대비 부작용이 높지 않아야 한다고 명시되어 있다. 

 

이를 위해 총 3번의 약물을 교차투여하는 임상을 진행해야 한다(오리지널→ 바이오시밀러→ 오리지널→ 바이오시밀러 순). 하지만 바이오시밀러는 제네릭과는 달리 오리지널 바이오의약품과의 생물학적 동등성을 입증하기 매우 어려워 실효
성에 대한 논란이 제기됐다.

 

이에 따라 초안이 발표된 2017년 1월 이후 약 2년이 지난 2019년 5월에 FDA가 바이오시밀러 상호교환성에 대한 최종 지침을 발표했다. 이번 최종 지침은 FDA가 2018년 바이오시밀러 활성화 계획(Biosimilar Action Plan, BAP)에서 발표했던 바이오의약품 경쟁 촉진을 위한 정책적 기조가 반영된 지침으로 상호교환성을 인정받기 위해 필요한 각종 데이터들과 스위칭 (switching) 임상 진행을 위한 방법 등을 구체적으로 명시했다. FDA는 이러한 기준들을 충족한 바이오시밀러들에 대해 오리지널 의약품을 대체할 수 있도록 승인하겠다고 발표했다.

 

최종 지침 역시 초안과 마찬가지로 스위칭 임상에 대해 오리지널→ 바이오시밀러→ 오리지널→ 바이오시밀러 순의 교차투여를 요구했다. 하지만 초안에서 미국에서 허가받은 의약품만 스위칭 임상의 대상이 된다는 기준은 완화했으며, 1차 평가변수를 임상 유효성보다는 PK(약동학)/PD(약력학) 평가에 주안점을 둬 개발사들의 부담을 줄여줬다. 또한 바이오시밀러 개발사가 스위칭 연구 데이터가 불필요하다고 판단할 경우 FDA와 협의를 통해 면제될 수 있는 여지도 열어뒀다.

 

앞으로 이러한 지침을 통해 바이오시밀러가 보다 적극적으로 처방되고 사용될 것으로 예상된다.

 

출처: FDA, US CBO, IMS, Drug Channel institute, 신한금융투자

 

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